灾 害 报 告 书

月 日

受害者

姓名

性别男·女

出生日期 （ 岁） 年 月 日 生

进公司日期 年 月 日 合计（ 年 个月）

所属单位

职位

年资 年 月 日到职 合计（ 年 个月）

灾害发生状况

发生时间 年 月 日（星期 ） 早上·下午 时 分

天气

发生地点

工作名称

受伤部份·受伤名称

医疗机构

灾害程度

死亡（ 月 日早上·下午 时 分 地点 ）

治疗天数 日

入院天数 日

休假天数 日

灾害发生状况

灾害原因

草图（图示灾害状况）

灾害损失（会计部所记载）直接费用停业损失计

今后对策